一、智慧醫(yī)保系統(tǒng)目標(biāo)：
1、規(guī)范診療行為,幫助醫(yī)護(hù)人員深入醫(yī)保政策;
2、提高審核效率,提高醫(yī)保和醫(yī)護(hù)人員的工作效率和管理水平;
3、規(guī)范基金使用,避免不必要的醫(yī)保扣費(fèi);精確定位問(wèn)題源頭;精細(xì)化管理，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)
4、轉(zhuǎn)變管理模式，幫助醫(yī)院在年初制定更加合理的指標(biāo)管理策略，并提供指標(biāo)運(yùn)行過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)警，促使醫(yī)院向事前策略制定、事中指標(biāo)控制、事后策略調(diào)整轉(zhuǎn)變。
二、系統(tǒng)主要功能
1、門診大病審核系統(tǒng)
醫(yī)生開(kāi)立處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)病種判斷適用品種、檢查、檢驗(yàn)適用項(xiàng)目。適應(yīng)癥范圍用藥、單次用量、累積量等進(jìn)行提醒、監(jiān)控、審核；
2、診療行為規(guī)范管理系統(tǒng)
通過(guò)CDSS應(yīng)用，根據(jù)國(guó)家的醫(yī)療管理規(guī)范，對(duì)病歷完整性、輔助用藥、手術(shù)等診療行為進(jìn)行監(jiān)管；
3、住院病種付費(fèi)管理系統(tǒng)
系統(tǒng)根據(jù)病種關(guān)鍵字、病種編碼及治療方式等自動(dòng)匹配該患者的病種DRG，進(jìn)行病種的額度及范圍的預(yù)警管理；
3、醫(yī)保審批管理系統(tǒng)
系統(tǒng)集成專業(yè)的審批流程管理系統(tǒng)，如：特藥特材外購(gòu)、特藥外購(gòu)、醫(yī)保轉(zhuǎn)院就診等醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的申請(qǐng)、審核、審批。
4、總額+人均定額管理系統(tǒng)（DRGs費(fèi)用管理）
根據(jù)歷年醫(yī)保統(tǒng)籌數(shù)據(jù)及醫(yī)院的管理，將指標(biāo)下發(fā)到科室，系統(tǒng)可根據(jù)已使用的額度進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警反饋，并動(dòng)態(tài)調(diào)整額度情況。
5、數(shù)據(jù)決策系統(tǒng)
運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析、等技術(shù)最終幫助醫(yī)院建立醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，給醫(yī)院相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)層提供決策依據(jù)。
三、主要規(guī)則分類
1、各種指標(biāo)：額度控制、開(kāi)方范圍、藥品開(kāi)立數(shù)量、病種額度、藥占比、耗材占比、在床率、科室指標(biāo)情況等；
2、 病歷規(guī)范：病歷內(nèi)容是否符合臨床規(guī)范、醫(yī)保規(guī)定等；
3、 用藥管理：按照衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)院的規(guī)定對(duì)輔助用藥進(jìn)行管控；
4、 手術(shù)費(fèi)用：手術(shù)材料費(fèi)用的收取是否符合醫(yī)保規(guī)定；
5、 醫(yī)囑與費(fèi)用的匹配：醫(yī)囑、費(fèi)用和報(bào)告是否能匹配；
6、 醫(yī)保政策：七天住院、分解住院、限范圍用藥等。
四、違規(guī)審核處理方式
1、違規(guī)攔截：關(guān)鍵違規(guī)項(xiàng)，直接阻斷。例如嚴(yán)重超量用藥、超工傷部位檢查、單次超藥品用藥天數(shù)等；
2、超限制原因?qū)徟?/span>特殊情況下運(yùn)行超限制條件使用，必須填寫(xiě)超限制使用原因說(shuō)明。例如病情需要超范圍使用藥品、出國(guó)等原因下單次開(kāi)立超用藥天數(shù)藥品等；
3、信息提醒：提醒類規(guī)則，只作為信息提醒，不做限制；
4、統(tǒng)計(jì)分析：依據(jù)醫(yī)院制定的醫(yī)保審核規(guī)則庫(kù)審核結(jié)果，各科室人員，可隨時(shí)查詢當(dāng)前各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)時(shí)情況。醫(yī)保辦等管理科室、院領(lǐng)導(dǎo)實(shí)時(shí)掌握指標(biāo)。
系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)事前審核、事中監(jiān)控 、事后分析 醫(yī)囑、費(fèi)用、病歷、手術(shù)、檢查、檢驗(yàn)等患者全部信息審核
五、知識(shí)庫(kù)應(yīng)用
1、結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)（藥品知識(shí)庫(kù)，診斷知識(shí)庫(kù)、主要術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)）和醫(yī)保報(bào)銷審核標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息交換，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量。
2、建立審核規(guī)則庫(kù)，以國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)保政策為基礎(chǔ)，以醫(yī)保付費(fèi)方式為引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式的規(guī)范化，引導(dǎo)規(guī)范化醫(yī)保付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益最大化。
3、統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)醫(yī)院海量歷史數(shù)據(jù)和當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，大幅簡(jiǎn)化醫(yī)保管理者日常分析工作，提供工作效率、有效輔助主管機(jī)構(gòu)進(jìn)行決策；同時(shí)為醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)等要求提供數(shù)據(jù)支持。
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