| 序號 |
系統(tǒng) |
功能模塊簡介 |
功能簡介 |
| 1 |
醫(yī)保智能審核系統(tǒng) |
審核規(guī)則庫、指標監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析 |
醫(yī)保中心端審核系統(tǒng)基于醫(yī)保政策、臨床規(guī)范、用藥指南等行業(yè)通用準則，自建22大類審核規(guī)則，共計600余萬條細則。利用規(guī)則庫可實現(xiàn)逐單、高效的費用明細數(shù)據(jù)審核，可有效識別出階梯用藥、重復(fù)收費、藥品禁忌、超頻次等違規(guī)行為，并提供權(quán)威的審核依據(jù)，確保合規(guī)合理，保障基金安全。 |
| |
DRG |
CN-DRG |
對疾病進行分組，CMI、時間指數(shù)、費用指數(shù)、安全等 |
| 2 |
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng) |
視頻監(jiān)控、身份核驗、聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管、電子地圖、風險預(yù)警 |
在醫(yī)保定點藥店、醫(yī)療門診的醫(yī)保交易關(guān)鍵位置配置高清網(wǎng)絡(luò)語音攝像機，對醫(yī)保交易過程進行實時監(jiān)控。在各醫(yī)保定點藥店收銀臺、門診結(jié)算處的USB攝像機自動抓拍當前醫(yī)保持卡人人臉照片，中心平臺將客戶端上傳的人臉照片與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)注冊的人臉照片進行人臉比對分析，確認是否參保人本人持卡消費。根據(jù)不同的查詢結(jié)果在人臉識別服務(wù)器中建立相應(yīng)的黑名單布控庫，若前臺再出現(xiàn)黑名單庫中人員進行消費，中心會產(chǎn)生相應(yīng)的報警聯(lián)動。社保局可以根據(jù)需求進行人臉比對查詢，可根據(jù)卡號進行人臉查詢，能夠查出有無一卡多人消費的情況；同時又能根據(jù)人臉查詢卡號，查詢出有無一張人臉對應(yīng)多張卡號的情況，系統(tǒng)提供人臉比對、核驗結(jié)果統(tǒng)計、黑名單報警統(tǒng)計、卡異常報警、人臉異常報警等多維度的風險預(yù)警提醒，方便監(jiān)管工作更加針對性、精準性。 |
| 3 |
醫(yī)療服務(wù)評價管理體系 |
測評體系、調(diào)查分析、問卷調(diào)查、評價公示 |
對測評體系中醫(yī)療質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療費用、醫(yī)患溝通、醫(yī)患流程、后勤保障等的維護。病人在完成就診后對醫(yī)院和醫(yī)生進行評價，調(diào)查表根據(jù)就診記錄進行評價，門診、住院對應(yīng)各自調(diào)查表。根據(jù)服務(wù)體系規(guī)則展現(xiàn)評價結(jié)果。 |
| 4 |
信用評價管理體系 |
征信信息采集、征信建模、征信分析 |
建立征信指標體系，對各項征信指標進行統(tǒng)一管理。征信指 標包括個人、醫(yī)保醫(yī)師、定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品醫(yī)用耗材供應(yīng)商、流通配送企業(yè)的征信數(shù)據(jù)。征信模型管理是對征信評價模型進行統(tǒng)一管理，包括對模型的新建、啟用、停用等管理功能。個體征信分析能夠?qū)⒈Ｈ�、�?zhí)業(yè)人員等獨立個體進行征信分析。機構(gòu)征信分析能夠?qū)Χc醫(yī)藥機構(gòu)、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)和配送企業(yè)等機構(gòu)進行征信分析。 |
| 5 |
醫(yī)保征信體系及反欺詐系統(tǒng) |
醫(yī)保反欺詐知識庫、醫(yī)保特征畫像工程、反欺詐大數(shù)據(jù)分析 |
建設(shè)包含臨床標準數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)臨床知識庫和西醫(yī)臨床知識庫在內(nèi)的臨床知識庫，為大數(shù)據(jù)反欺詐分析提供臨床決策標準。建設(shè)符合當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)則的醫(yī)保政策知識庫，為大數(shù)據(jù)反欺詐提供政策標準。針對已查實欺詐騙保的監(jiān)管對象，形成黑名單數(shù)據(jù)庫。利用外部數(shù)據(jù)庫，如：公安、金融、工商等信息，形成疑似黑名單庫。對醫(yī)師、藥師、參保人、醫(yī)療機構(gòu)、設(shè)備等進行畫像，生成特征標簽。利用人工智能、機器學(xué)習(xí)等方式建立欺詐騙保模型，對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析，篩查出疑似騙保行為。 |
| 6 |
醫(yī)保監(jiān)督指揮調(diào)度門戶 |
數(shù)據(jù)頁面管理、數(shù)據(jù)展示管理 |
通過主題集管理實現(xiàn)外部數(shù)據(jù)的分類管理，如參保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、三目基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等。 |
| 7 |
政策執(zhí)行情況評估系統(tǒng) |
宏觀經(jīng)濟決策分析系統(tǒng)、宏觀環(huán)境因素分析系統(tǒng)、宏觀政策決策分析系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)精算分析系統(tǒng) |
數(shù)據(jù)驅(qū)動管理，通過多維數(shù)據(jù)建模，形成政策仿真、評估、決策 |
| 8 |
關(guān)鍵指標分析系統(tǒng) |
實時監(jiān)控（指標展示）、指標預(yù)測、分析報告 |
實時監(jiān)控區(qū)域數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)建模對實時數(shù)據(jù)進行展示、預(yù)警，形成各種分析報告，如：藥品、疾病等分析報告。 |
| 9 |
即席查詢系統(tǒng) |
即席查詢、數(shù)據(jù)報表、數(shù)據(jù)鉆取 |
提供執(zhí)行自定義查詢的功能。包括用戶拖動指標和維度、手動編寫MDX的查詢。執(zhí)行查詢后生成數(shù)據(jù)分析表格，表格和圖形表格可以進行切換，圖形表格包括柱狀圖、折線圖、面積圖、熱點圖、樹狀圖、環(huán)形圖等。把數(shù)據(jù)表的行和列進行互換展示，屬于查詢、展現(xiàn)范疇。 |
