本項目系統建設包括病案信息管理系統、病種分組管理系統、基金結算管理系統具體功能需求如下：
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序號
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系統名稱
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功能名稱
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功能描述
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1
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病案信息管理系統
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病案信息采集
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實現醫院與醫保之間數據的安全傳輸及交互，作為病案信息上傳的通道，病案數據采集內容參考病案首頁、醫療保障基金結算清單及出院小結、電子病歷。定點機構病案信息采集要求可以通過病案導入批量上傳和接口兩種方式上傳。
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2
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病案庫管理
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實現 市定點醫療機構所有住院病案列表查詢，針對已入組的病案可重新上傳病案，針對問題病案可定位查詢病案詳細信息包括病案首頁、醫保結算清單、出院小結、電子病歷、結算明細。
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3
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病案質量管理
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具備嚴格的邏輯校驗與多維統計分析功能，通過對病案質控規則的配置與病案質控統計，實現對采集病案信息進行審核、校驗、統計和分析，以保證后續分組的準確性。對病案的完整性、規范性進行整體評價。提供病案首頁信息質控能力，按月對病案首頁數據正確性、合理性進行篩查，對基金運行情況進行分析，推動合理診療。
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4
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病種分組管理系統
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分組詳情
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調用調整論證后的DIP分組器對通過病案質控和轉碼的病例進行DIP分組，詳細的展示病案的基礎信息、結算信息和DIP分組信息。
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5
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分組統計
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可以醫療機構和病組為維度展示各維度的統計指標，展示醫療機構入組統計、病種指標統計、機構病種指標統計、統計指標對比分析。
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6
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分組管理
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可基于歷史數據或者病種試運行期間的病案數據，以基礎分組器為版本，以線上可視化的方式展示病種組合的相關統計指標，以便最終確定DIP分組方案。分組結果和分組相關參數是以既往發生費用的數據分析為歷史依據，可就病種分組結果管理與定點醫療機構進行溝通反饋與談判修正。除現場談判的形式外，還可建立病例分組管理系統對病種分組進行調整。
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7
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基金結算管理系統
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結算辦法管理
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包括結算人群管理、結算基金管理、病種范圍管理、支付參數管理和支付方式管理模塊，且各支付方式、參數等信息會隨時間進行階段性調整，該模塊支持實時調整結算辦法管理界面，對結算辦法內各細項進行線上配置，結算辦法透明化、可視化。支持查看歷史所有結算辦法配置結果，通常按年度區分，可設置結算辦法名稱、使用醫保經辦機構、結算開始年度和結算結束年度、使用范圍。方便醫保管理歷史及現行辦法，隨時能查看相關信息。
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8
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月度結算管理
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包括結算對接管理、月度結算、結算調整、結算撥付模塊。每月病案上傳完成后，需對已上傳病案進行核對及結算，對個別特殊病案進行人工調整，結果確認無誤后可發起內部審批，進行撥付。系統月結和人工調整完成后，各醫院結算結果已確認無誤，醫保需通過內部審批將結果推送至財務系統撥付。
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9
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結算報表管理
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月度結算后，醫保和醫療機構可通過月度結算報表和機構月結報表，了解各醫療機構住院總病案數即撥付的總基金費用；各醫療機構結算病案數據及結算金額；各病案結算方式及結算金額，方便醫保和各醫院對結算結果進行統計和查詢。
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10
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結算申訴管理
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病案結算后，醫療機構可通過結算申訴管理對個別病案結算結果進行申訴補結，該模塊為醫療機構提供申訴機會，醫保根據醫療機構提供的證明，為各特殊病案補結。
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預算管理
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按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為⼀定分值，年底根據各醫療機構所提供住院服務的總分值以及全市醫保基金支出預算指標，得出每個分值的實際價值，按照各醫療機構實際分值付費。預算管理模塊方便醫保對醫療機構預算總額進行設置管控，方便分值計算，同時醫療機構也可查詢各月度預算使用情況。
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12
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年度決算管理
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年度決算后，可查看各病案年度決算結果，并可追溯各病案月結結果及申訴情況、月結差額等，方便醫保和醫療機構核實各病案年度決算的準確性。基于年度方案進行年度決算，同時綜合質控監督扣費和綜合評價獎懲情況進行扣費和獎懲，計算各醫療機構年度決算總額。
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咨詢服務
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病案數據治理及上傳、質控機制建立的服務
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基于本地大數據的病種組合體系建立及持續運行服務
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區域點數法總額預算下的病種分值付費配套支撐體系建立及持續運行服務
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