衛(wèi)健委電子病歷名詞解釋

3．1數(shù)據(jù)元 Data element

位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是信息模型中可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。

3．2數(shù)據(jù)組 Data group

數(shù)據(jù)組是將相關(guān)信息項聚集起來而形成的一種復(fù)合的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，或者說是數(shù)據(jù)元或更小的數(shù)據(jù)組的集合。通常，構(gòu)成數(shù)據(jù)組的主要數(shù)據(jù)元的值都是必需的，以便為特定語境提供非歧義的語義。數(shù)據(jù)組將相關(guān)數(shù)據(jù)元組織起來，并通過這些數(shù)據(jù)元而賦值。數(shù)據(jù)組的例子：癥狀、用藥、手術(shù)、文檔標識等。

數(shù)據(jù)組可以只包括數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)，包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。

3．3文檔段Section

臨床文檔一般可分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段的概念，如數(shù)據(jù)組分類目錄表中：主訴、體格檢查、現(xiàn)病史等。

文檔段作為電子病歷中的段落章節(jié)，對電子病歷結(jié)構(gòu)化架構(gòu)的生成與數(shù)據(jù)檢索有著重要的意義。

3．4臨床文檔

指由特定醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生的服務(wù)對象臨床診療或指導干預(yù)的信息集合，由若干數(shù)據(jù)組和（或）數(shù)據(jù)元組成。如：住院病案首頁、會診記錄、門（急）診處方等。

3．5數(shù)據(jù)元標識符：是每一個數(shù)據(jù)元的唯一標識，是信息交換文檔的重要標識。

3．6內(nèi)容標識符：為電子病歷基礎(chǔ)模板分類號。

3．7數(shù)據(jù)組標識符：為數(shù)據(jù)組分類表唯一標識。在數(shù)據(jù)元表記錄中除了標識了數(shù)據(jù)元標識符外，還填入了數(shù)據(jù)組標識符。

3．8電子病歷基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標準：是根據(jù)醫(yī)院實際使用文檔，依據(jù)數(shù)據(jù)元集制定的供醫(yī)院參考使用的基礎(chǔ)模板。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)院格式模板，可依據(jù)這些模板的數(shù)據(jù)元設(shè)計符合醫(yī)院需要的標準模板。

其表現(xiàn)層次關(guān)系如下

由于界面中的控件與數(shù)據(jù)元不為對應(yīng)關(guān)系，如：控件姓名，對應(yīng)數(shù)據(jù)元HR02.01.001.01、HR02.01.001.02與HR02.01.002，必須通過設(shè)計復(fù)合元素將控件或文檔與數(shù)據(jù)元對應(yīng)。復(fù)合元素在電子病歷生成中占著重要的地位，通過復(fù)合元素的設(shè)計與錄入可以大大提高電子病歷標準化，加快醫(yī)生錄入速度，并為數(shù)據(jù)檢索與決策打下良好基礎(chǔ)。

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