目 錄
第一章 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu) 3
第一節(jié) 圖例 3
第二節(jié) 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)總圖 4
第三節(jié) 病歷概要 5
第四節(jié) 門（急）診治療處置記錄 5
第五節(jié) 門（急）診護理記錄 6
第六節(jié) 檢查檢驗記錄 7
第七節(jié) 知情告知信息 8
第八節(jié) 住院志 8
第九節(jié) 住院病程記錄 9
第十節(jié) 住院治療處置記錄 10
第十一節(jié) 住院護理記錄 10
第十二節(jié) 法定醫(yī)學證明及報告 11
第二章 電子病歷基礎(chǔ)模板 12
第十三節(jié) 病歷概要基礎(chǔ)模版 12
第十四節(jié) 門(急)診病歷基礎(chǔ)模版 12
第十五節(jié) 門(急)診處方基礎(chǔ)模版 13
第十六節(jié) 護理—護理操作記錄基礎(chǔ)模版 14
第十七節(jié) 護理—護理評估與計劃基礎(chǔ)模版 15
第十八節(jié) 治療處置—一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版 16
第十九節(jié) 治療處置—助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版 17
第二十節(jié) 檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模版 18
第二十一節(jié) 知情告知信息基礎(chǔ)模版 19
第二十二節(jié) 住院病案首頁基礎(chǔ)模版 20
第二十三節(jié) 住院志基礎(chǔ)模版 21
第二十四節(jié) 住院病程記錄基礎(chǔ)模版 22
第二十五節(jié) 住院醫(yī)囑基礎(chǔ)模版 23
第二十六節(jié) 出院記錄基礎(chǔ)模版 23
第二十七節(jié) 轉(zhuǎn)院記錄基礎(chǔ)模版 24
第二十八節(jié) 轉(zhuǎn)診記錄基礎(chǔ)模版 24
附件1：電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄分類表 25
附件2：電子病歷基礎(chǔ)模板、數(shù)據(jù)組、業(yè)務(wù)活動記錄對照表 28
第一章 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)
第一節(jié) 圖例
電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖采用統(tǒng)一建模語言（Unified Modeling Language, UML）構(gòu)建。圖例內(nèi)容說明如下：
1. 類
類是具有相同屬性、操作、關(guān)系的對象集合的總稱。通常在UML中類被畫成矩形，如 表示一個類，類名稱為“病歷概要”。本圖中為了表達簡潔，隱藏了類的屬性與操作。
2．關(guān)聯(lián)
關(guān)聯(lián)（Association）是一種結(jié)構(gòu)化的關(guān)系，指一種對象和另一種對象有聯(lián)系。連接兩個類的“實線”表示類之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。
3. 注釋
表示注釋，是對架構(gòu)圖中不同層級“類”集合的說明；可以用不同的顏色對架構(gòu)圖的不同層級進行區(qū)分。本圖中，統(tǒng)一采用 表示“業(yè)務(wù)域”注釋；
表示“業(yè)務(wù)活動記錄分類”注釋； 表示“業(yè)務(wù)活動記錄”注釋； 表示“業(yè)務(wù)活動子記錄”注釋。
第二節(jié) 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)總圖
第三節(jié) 病歷概要
第四節(jié) 門（急）診治療處置記錄
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