中國(guó)醫(yī)療信息化產(chǎn)業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者
天健醫(yī)院信息系統(tǒng)
電子病歷相關(guān)系統(tǒng)介紹
2009.5
電子病歷系統(tǒng)面向病房臨床醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生日常書寫病歷的需求，它替代了原醫(yī)生工作站書寫病歷、開申請(qǐng)單、查詢報(bào)告單、填寫首頁(yè)等功能。它將病人在院期間的所有醫(yī)療信息通過(guò)計(jì)算機(jī)管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助，是一個(gè)真正意義上的臨床信息系統(tǒng)。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，可以將傳統(tǒng)病案中的大部分內(nèi)容電子化。
病歷內(nèi)容框架采取標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化。書寫時(shí)只能選擇系統(tǒng)提供的項(xiàng)目，不能自定義。
①住院志分4種。（如圖1.1）
②病程記錄主干20項(xiàng)（如圖1.2）。主干下可分子目錄
屏蔽外部文件復(fù)制，本病人的資料和“知識(shí)庫(kù)”的內(nèi)容可以復(fù)制。
記錄保存后仍可任意修改，簽名之后本人不能修改，本組的上級(jí)醫(yī)生可以修改。
上級(jí)醫(yī)生修改的記錄均帶有標(biāo)記，修改痕跡保存在服務(wù)器上。
住院志和病程記錄的簽名均自動(dòng)生成，用誰(shuí)的用戶名和密碼進(jìn)入就簽誰(shuí)的名，錄入的姓名無(wú)效。
住院志和病程記錄的書寫時(shí)間在簽名的同時(shí)自動(dòng)生成，錄入的書寫時(shí)間無(wú)效。
書寫醫(yī)療文書所需的病人姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)均自動(dòng)生成。
病歷書寫規(guī)范要求的時(shí)限和部分內(nèi)容實(shí)時(shí)監(jiān)控。
打印從形式上可以重打、續(xù)打、選頁(yè)打，從內(nèi)容上可以清潔打印，即不打印上級(jí)醫(yī)師修改痕跡。
初步診斷、最后診斷可自由輸入，也可采用ICD9錄入。診斷序號(hào)自由定義，序號(hào)可分等級(jí)。
新系統(tǒng)是通過(guò)Word格式書寫病歷。
住院志和病程記錄中已簽名的任何記錄均不能刪除，未簽名的記錄可以刪除。
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