病 程 記 錄
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患者******，女性,29歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天”入院。
患者自述緣于本月29日下午5時許,無明顯誘因出現(xiàn)上腹部悶脹不適,繼之出現(xiàn)疼痛,呈陣發(fā)性加劇.感惡心,但無嘔吐,無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉。求診于當(dāng)?shù)卦\所,給予口服“西藥”（欠詳）效果欠佳,至28日上午7時，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，無它處放射痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。再求診當(dāng)?shù)卦\所，予以“輸液”治療（欠詳），仍無明顯效果，故轉(zhuǎn)診我院。門診擬“急性闌尾炎”收入住院。
查體：體溫37℃ 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓20/12Kpa。神志清楚，痛苦面容，體檢合作，對答切題。全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育正常，五官端正，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟，氣管居中。胸廓發(fā)育正常，心，肺未見異常。腹平坦,腹肌稍緊，右下腹壓痛，輕度反跳痛，未捫及包塊，叩呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音低弱。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（—），閉孔內(nèi)肌試驗（+）。肛門，外生殖器未見異常。脊柱，四肢未見異常，各關(guān)節(jié)無紅腫活動自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。
診斷依據(jù)：
1． 有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史；
2． 右下腹壓痛、反跳痛，結(jié)腸充氣試驗（+）；
初步診斷：
急性闌尾炎
診療計劃：
1．查三大常規(guī)；
2.暫予以抗炎治療；
3.必要時手術(shù)治療。
經(jīng)管醫(yī)生：******
0000－00－00，00：00 ******主治醫(yī)師查房記錄
患者一般情況好，體溫正常，入院后即予以抗炎治療，患者仍覺輕微腹痛，******主治醫(yī)師看過病人后認(rèn)為，患者為急性闌尾炎診斷明確，發(fā)病至今已三天，不宜手術(shù)治療，在外院已行抗炎治療，腹痛有所好轉(zhuǎn)，入院后可繼續(xù)抗炎治療，觀察病情，已執(zhí)行，繼續(xù)觀察病情。
經(jīng)管醫(yī)生：******
0000-00-00 ******主任查房記錄
患者一般情況好，體溫正常，入院后繼續(xù)予以抗炎治療，腹痛已明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無里急后重感，查體：腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常存在。
今日******主任查房，看過病人后認(rèn)為，患者為急性闌尾炎發(fā)病后三天入院，不宜急診手術(shù)治療，現(xiàn)予以保守抗炎治療后腹痛明顯好轉(zhuǎn)消失，患者要求出院，可予以辦理，囑其三個月后來院手術(shù)治療，以免日后復(fù)發(fā)，已執(zhí)行，擬明日予以辦理出院。
經(jīng)管醫(yī)生：******
0000-00-00 出院小結(jié)
患者******，女性,29歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天”入院。查體：腹平坦,腹肌稍緊，右下腹壓痛，輕度反跳痛，未捫及包塊，叩呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音低弱。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（—），閉孔內(nèi)肌試驗（+）。考慮患者發(fā)病三天，不宜手術(shù)治療，予以輸液抗炎治療，現(xiàn)患者腹
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