孫某某，女性，69歲，漢族，已婚。遼寧省錦西市籍，遼寧省錦西市蔬菜公司原售貨員。1990年12月1日入院，1990年12月5日錄取病史，本人陳述病史，可靠。
主訴：刺激性干咳、胸悶3月余。
現病史：緣于今年9月初無誘因下出現刺激性干咳、胸悶，伴右側胸部疼痛，疼痛為持續性隱痛，無放射痛，與咳嗽及深呼吸無關，無痰中帶血及咯血，無低熱、盜汗。在錦西市人民醫院胸透發現右肺大片密度增高陰影，因病因不清，未進行治療。10月初上述癥狀進行性加重，伴乏力、納差（由原來每餐2兩減至每餐1兩），來我院就診，胸透發現右側胸腔大量積液陰影，分別于10月16日及10月19日在門診行胸腔穿刺術，抽出血性不凝固液體分別為800ml、1200ml，胸水檢查結果：糖9.07mmol/L，蛋白質49.7g/L，氯化物103mmol/L，未找到抗酸桿菌；病理報告未見腫瘤細胞，見有大量退變的淋巴細胞。抽胸水后攝胸片發現右肺門塊影，擬“右肺中央型肺癌并胸膜轉移，右側胸腔積液”收入院。自發病以來，明顯消瘦，體重由原來53公斤減至43公斤，無聲音嘶啞、吞咽困難，無肝區疼痛，無頭痛、嘔吐，無一側肢體麻木或活動受限，無局部骨骼疼痛。睡眠尚可，二便正常。
過去史：平素身體健康，無肝炎、肺結核、傷寒等傳染病史，無慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、糖尿病等病史。1971年騎自行車摔倒，致雙上臂肱骨粉碎性骨折，已痊愈。無手術及藥物過敏史。
個人史：生于遼寧省錦西，未到過外地。吸煙50年，10支/天。無
飲酒史。月經 ，量中等，無痛經。18歲結婚，生二女一男，三個孩子身體健康。丈夫今年3月死于“心力衰竭”，病因不詳。無放射線及毒物接觸史。
家族史：父母已故，父于1937年死于“霍亂”，母于1968年死于“肺心病”。有一弟一妹，弟弟患有“冠心病”，妹妹患有“高血壓病”，無家族遺傳病病史。
體格檢查
體溫：36.4℃ 脈搏：100次/分 呼吸：18次/分 血壓:16.0/9.3kPa
|
|
資源大�。�12.69 KB 
