關于慢病管理專案建檔、高血壓、糖尿病等慢病的隨訪、全過程管理；
中國徐州市疾病預防控制中心
徐州市通用科技有限公司
目 錄
目 錄 1
前 言 3
系統簡介 4
用戶權限 6
網站介紹 7
系統操作 8
（一）人群服務信息 9
瀏覽人群信息 9
瀏覽隨訪記錄 13
（二）居民健康檔案 14
家庭信息 14
新建家庭 14
專項信息 18
（三）慢病管理 19
首頁登記信息 19
隨訪信息提示 20
（四）高血壓管理 21
高血壓管理信息 21
（1）管理首頁登記 21
（2）隨訪記錄登記 22
（3）轉診記錄登記 23
（4）高危干預登記 23
（5）個案調查登記 24
血壓趨勢信息 24
（五）糖尿病管理 26
糖尿病管理信息 26
（1）管理首頁登記 26
（2）隨訪記錄登記 27
（3）轉診記錄登記 28
（4）高危干預登記 28
（5）個案調查登記 29
血糖趨勢信息 29
（六）其他慢病管理 30
冠心病 30
腦卒中 31
腫瘤 31
（七）統計報表 32
健康檔案統計 32
慢病登記統計 33
（1）高血壓登記情況統計 33
（2）糖尿病登記情況統計 33
（3）冠心病登記情況統計 33
（4）腦卒中登記情況統計 33
（5）腫瘤登記情況統計 34
（6）腫瘤報表 34
（7）高血壓社區規范化管理報表 35
（8）糖尿病社區規范化管理報表 35
（9）高血壓糖尿病登記情況統計報表 36
（10）慢性阻塞性肺疾病統計報表 36
（11）高血壓高危人群登記情況統計 37
（12）糖尿內高危人群登記情況統計 37
人群信息統計 38
（1）人群年齡性別分布 38
（2）人群吸煙情況分布 38
（3）人群BMI分布 39
（4）人群BMI和腰圍均值分布 39
（5）人群血壓分布 39
（6）人群血壓均值（mmHg）分布 40
（7）人群總膽固醇（TC）分布 40
（8）人群甘油三酯（TG）分布 41
（9）人群血壓指標均值（mmol/L）水平 41
（10）人群空腹血糖（FPG）分布 42
（11）人群空腹血糖（mmol/L）均值分布 42
（12）人群分類構成 42
慢病患者控制情況統計 43
慢病患者信息統計 43
（1）慢病高危人群和患者檔案建立情況統計 43
（2）職業分布情況統計 44
（3）文化程度情況統計 44
（4）膳食脂肪供能比（%）分布統計 45
（5）膳食糧谷類供能比（%）分布統計 45
（6）身體活動水平分布統計 45
（7）日酒精攝入量分別統計 46
（8）血脂分布情況統計 46
（9）危險分層情況統計 46
（八）慢病診斷系統 47
高血壓診斷系統 47
糖尿病診斷系統 47
（九）超級管理 48
用戶權限管理 48
新增用戶 48
前 言
感謝您選擇和使用本軟件！
本產品是根據衛生部疾病預防控制局《關于印發<慢病管理業務信息技術規范>（2008版）的通知》（衛疾控慢病便函[2008]41號）和《慢病管理信息系統規范化測試工作方案（試行）》等文件的有關要求，所開發和完成的一套專為社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層衛生服務機構提供，并可與社區其它管理系統有機整合的常見慢病信息管理工具軟件。主要適用于開展慢性非傳染性疾病管理全部或部分業務的省市醫院、區域門診部、社區衛生服務機構和慢病院/站等。
近年來，隨著社會經濟的快速發展、人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大轉變，我國人群的主要疾病模式及死因構成已由原來以傳染性疾病和營養缺乏為主，轉變為以慢性非傳染性疾�。ㄒ韵潞喎Q慢病）為主，以心血管病（包括高血壓、冠心病、中風等）、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等為代表的慢病的發病、死亡以為相關危險因素的流行日益上升。慢病正在嚴重威脅我國人民的健康和生命，并給人、家庭和社會帶來巨大的經濟損失和負擔。
慢病是我國重要的公共衛生問題和基層衛生服務重要工作內容。慢病管理信息系統的建立既是國家公共衛生部門的職責，也是基層慢病防治和服務工作的基礎，更是疾病預防控制機構慢病預防和管理與社區公共衛生服務“六位一體”功能的重要體現。
本社區慢病管理信息系統由個人健康檔案、慢病管理系統、人群信息服務、高血壓診斷治療系統等若干模塊有機結合的功能組成。系統通過采集人群相關信息，即可自動篩查出該個體屬于一般人群、慢病患者，還是高危人群；之后，通過人群分類管理進一步采集人群個體身體活動、膳食、煙酒、家族病史、實驗室檢查等各類信息，系統將自動生成各類個人健康評估報告，對其健康狀況進行全面評估，分析各種危險因素的現實狀況和暴露水平，以慢病管理業務信息技術規范為依據，對慢病患者和高危人群的健康狀況做出評估，并制定個性化的行為干預和疾病改善指導方案，并定期隨訪，動態掌握和管理人群健康狀況，在管理效果評估的基礎上，與管理對象共同調整行為干預和治療方案，形成一個動態循環的跟蹤評估、指導和管理過程。從而實現診療服務與健康教育，與追蹤管理三結合，達到降低病殘率、減少并發癥、降低死亡率以及提高慢病病患生活質量的慢病防治和管理目標。
該軟件通俗易懂，操作簡單，且安全性高。一方面，可建立統一、規范的慢病信息管理系統，為居民提供連續性的健康指導和服務，滿足個人健康需求，最終實現“記錄一生、管理一生、服務一生、受益一生”的目標；另一方面，可通過IT手段有效開展基層社區衛生服務工作，對一般人群開展健康教育，對慢病患者實施個性化、專業化和規范化的指導、服務和管理。以此達到有效預防和控制影響人民身體健康的各類慢性病，如高血壓、冠心病、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等的危害，同時還為國家制定慢病防制策略提供信息支撐，支持和配合各地做好健康檔案建立及疾病預防控制和管理工作。
系統簡介
本系統是由居民健康檔案、慢病管理系統、人群信息服務、高血壓診斷系統等功能組成。
功能模塊流程圖
數據庫流程圖
居民健康檔案 首先，建立家庭信息，并以家庭為單位錄入家庭成員的姓名、性別等一般信息，和慢病病史、吸煙情況、體格檢查，以及實驗室檢查各類信息，系統即可自動篩查出該個體屬于一般人群、慢病患者，還是高危人群；之后，對篩查出來的高危人群和慢病患者進行人群分類管理，進一步采集其一般信息和家族史、膳食、煙酒、身體活動、實驗室檢查等行為干預和疾病管理所需的相關信息，建立起一套個人健康檔案。
慢病管理系統
1.高血壓：主要是對收縮壓大于130mmHg，舒張壓大于85mmHg的人群進行專門的血壓管理。主要通過對患者的體檢信息和相關病史以及藥物治療等方面的信息進行分析，之后給出相應的藥物和非藥物治療方案，通過對患者進行“隨訪管理”來干預患者的病情。
2.糖尿病：主要是對空腹血糖大于5.7mmol/L或餐后血糖大于7mmol/L進行專門的血糖管理。主要通過對患者的體檢信息和相關病史以及藥物治療等方面的信息進行分析，之后給出相應的藥物和非藥物治療方案，通過對患者進行“隨訪管理”來干預患者的病情。
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