淺談醫保數據誤差原因及矬理方法
湯
(浙江省湖州市中醫院，
中圖分類號：F840．684 文獻標識碼：B
隨著經濟體制改革的進一步深化
和社會保障體系的不斷完善，我市醫
療保險制度改革政策相繼出臺。2001
年9月建立了醫保接口系統，該系統
主要是在醫院Ills系統的基礎上添加
前置服務器，來實現參保病人在醫療
機構就醫時數據的采集、審核、費用的
支付、與醫保中心通訊(結算信息發
送、接收和處理，以及政策信息、“黑名
單”等下載更新)。由于時間緊、任務
重、涉及面廣、工作復雜，在運行過程
中，對各定點醫院的管理和會計核算
提出了更高要求。
按照醫保費用結算方式，為了避
免職工在醫院看病后回醫保機構報銷
的麻煩，醫療費支出由醫院根據醫保
政策規定代為執行。一方面，醫保機構
需要將個人賬戶信息，如余額、累計支
出等影響收費算法的參數值傳遞給醫
院；另一方面，醫保機構要收集個人醫
療費支出情況并記錄入個人賬戶。醫
保支出包括個人現金支付、個人賬戶
支付、統籌基金支付。個人現金部分由
醫院直接向病人收取，個人賬戶和統
籌基金支付部分由醫院根據城鎮職工
醫療保險醫藥費申請表上列明的金額
向醫保中心結算。但是在結算過程中
存在醫院結算金額與醫保中心的結算
金額不一致的情況，本文結合我市醫
改實踐，對財務對賬的難點及解決辦
法進行初步探討。
一
、誤差及原因
1．數據傳輸交換失敗。按照數據
傳輸流程，醫院門診或住院部操作人
員錄入數據，HIS對各數據進行分析處
理，保存至本地服務器，并對各條數據
信息進行分析判斷，對有醫保標識的
數據同時發送到醫院端前置服務器，
前置服務器對數據進行判斷，定時對
新增數據傳送至醫保中心服務器，醫
保中心收到數據信息后，回發信號至
越
浙江湖州313000)
文章編號：1004—7778(2003)08—0033—01
醫院端前置服務器，對已傳數據作標
記處理，整個傳送數據過程完成。然而
數據在傳輸交換中，由于穩定性要求
高、涉及設備多、環節復雜，系統一旦
發生故障，隨時可能對數據的安全造
成危害：(1)在醫療費用結算過程中，
醫院服務器已保存數據，醫院端前置
服務器未保存。(2)醫保中心軟硬件的
問題，數據已經處理，未被有效保存。
(3)醫院端本地服務器、前置服務器和
醫保中心服務器均已保存數據，但回
傳信息失敗，醫院端前置服務器數據
未作標記處理，數據被重復傳送。導致
數據傳輸失敗的原因可能是租用通訊
線路的問題，也可能是醫院端本地服
務器、前置服務器和工作站的問題。
2．結算時聞上的差異性。在醫療
費用結算過程中，各方在時間確認上
不一致，導致出現同一條數據存在跨
月或跨年的可能。(1)在醫保機構與醫
院之間要交換賬戶信息、就診費用信
息、醫療費補償信息等大量數據。這些
信息交換可能是實時的，也可能是定
時批量的，數據交換一般應支持聯機
實時與脫機批量傳送的方式。(2)醫院
服務器自身的時鐘時間與醫保中心服
務器時鐘時間不可能完全一致，存在
著幾分或者幾秒的差異。
3．數據結算時金額的誤差。由于
各種特殊材料、各項特殊治療和各種
進貨渠道的藥品，在個人支付比率和
各種基金負擔的部分都是不同的，醫
保可心和醫院對各自數據庫的數據保
存的精確程度也是不同的。在醫療費
用結算時，通過各個項目計算所取得
的金額合計與結算總金額產生了極小
的貨幣誤差。
二、解決方法
1．醫院使用的醫保系統相關硬件
應采用安全、冗余、不宕機系統。關鍵
設備都有備份， 電源有UPS不間斷電
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源支持。因涉及面較廣，整個支持系統
運行不能停頓，為了減少錯誤的發生
率，保證醫保病人正常就醫、及時準確
上傳數據，日常維護尤顯重要，系統應
配備相應的軟、硬件維護人員和相關
的財務人員。月末與醫保中心的數據
進行核對，對于發現的問題可以作及
時處理。如：醫院端前置機軟硬件故障
或參數設置有誤；查看服務器軟硬件
運行狀況。月末打印核撥表，及時與醫
保中心核對上傳數據，杜絕非法數
據。對于是醫院醫保系統傳送失敗的
數據，首先應確認發生的數據記錄是
否準確。對醫院醫保系統結算時錯誤
的數據做作廢處理，對醫保中心未接
收的數據重新傳送直至成功。
2．對醫保結算軟件作必要的修
改，增設醫保中心處理時間項，保存在
醫院端前置服務器的醫保數據記錄同
時有醫院處理時間與醫保中心處理時
間(該時間由醫保中心數據庫中取
得)。對于時間上的差異，計算機在處
理時，對記錄中記載的醫院處理時間
與醫保中心接收時間存在年月不一致
時進行過濾，編制數據差異調節表，通
過會計處理方法在往來款中作月份調
整。
3．對于數據計算時產出的誤差：
(1)歸人個人現金支付部分，直接向參
保病人收取。(2)增加貨幣誤差項目，
在合計處理時作為 |
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