醫囑子系統功能分析
一. 概述
醫囑處理是病房診斷、治療的關鍵性環節，是以醫生、護士為主，在病人的參與配合下共同完成的。醫生所下醫囑，經護士的整理，還有醫囑的執行情況記錄構成了病人醫療記錄的重要部分。是醫生了解病情和療效、輔助診斷，給出進一步處置意見的重要依據，也是護理計劃與護理工作情況的記錄，具有法律效力。其功能劃分為：
1. 醫囑處理
1.1. 醫囑錄入
1.2. 醫 囑 確 認
1.3. 醫 囑 停止
1.4. 醫 囑 撤消
2. 醫 囑 單打印
2.1 打印臨時醫囑(續打)
2.2 打印單頁臨時醫囑
2.3 打印某頁后的臨時醫囑
2.4 打印長期醫囑(續打)
2.5 打印單頁長期醫囑
2.6 打印重整長期醫囑
2.7 打印全部長期醫囑
2.8 打印長期醫囑變更單
2.9 打印長期口服藥醫囑變更單
3. 執行項目
3.1 生成單日診療執行項目
3.2 生成單日藥品執行項目
3.3 生成多日藥品執行項目
3.4 打印執行項目表
3.5 打印分類執行項目表
3.6 打印大分類執行項目表
3.7 打印執行項目表表頭
3.8 打印藥品單
3.9 打印補充藥品單
3.10 打印貴重藥單和出院帶藥單
3.11 打印輸液卡
3.12 打印單病人輸液卡
3.13 打印小輸液卡
3.14 打印單病人小輸液卡
3.15 撤銷執行
3.16 打印退藥單
3.17 打印單病人退藥單
3.18 按執行科室打印執行單
3.19 按床位范圍打印藥品統領單
4. 護理
4.1 錄入體溫記錄
4.2 打印體溫記錄單
4.3 轉 科
4.4 整理床位
4.5 修改病人狀態
4.6 包床 (房) 處理
4.7 撤銷包床 (房)
4.8 出 院
4.9 增刪嬰兒住院記錄
5. 病人信息
5.1 病人基本信息
5.2 本科室病人轉科及費用信息
5.3 本科室病人醫療信息
5.4 打印床頭卡
5.5 打印杯卡
5.6 病案首頁錄入
5.7 催欠
5.8 病人用藥費用
5.9 病人材料醫囑
5.10 病人臨時領藥醫囑
5.11 病人用藥記錄
6. 系統維護
6.1 醫囑頻率表
6.2 醫囑表
6.3 定義上層醫囑
6.4 瀏覽上層醫囑
6.5 排他醫囑表
6.6 護理常規
6.7 成組醫囑
6.8 執行項目表
6.9 醫囑與執行表
6.10 其他科室與病區
6.11 醫囑打印復位
6.12 用戶管理
二. 功能描述
1. 醫囑處理
醫囑：醫囑是醫生根據病情對病人的處置所下的指示、指令。包括診斷、治療、檢查等，醫生的醫囑可以寫在醫囑本上或直接寫在處方上，護士整理和執行，所以處理醫囑成了病房工作的最主要的內容。
作用：
1. 醫囑記載了醫生對病人所提供的各種服務（例如：打針，吃藥，手術，檢驗，床位，護理等），是醫生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據；
2. 是護理計劃和工作情況的記錄，具有法律效應。
3. 對病人收費的依據；
醫囑包括：長期(定期，不定期)、臨時
臨時（即刻）：臨時醫囑是指那些只執行一次就不在執行的醫囑。檢查治療，搶救藥，或病人臨時需要用藥，還有轉科、出院等稱為臨時醫囑。臨時醫囑的使用頻率一律為ＯＮＣＥ即刻。
長期（定期）：長期醫囑是指不給出停止時間就永久有效的醫囑，
例如：一般大夫開輸液（或口服藥），不寫幾天，當病情需要停止時，大夫開X床停輸液，這時，我們再輸入停止時間。任何長期醫囑一旦開始執行是不能改動的，只能以停止，重新下一條新醫囑的方式來改變。定期醫囑是長期醫囑的一種特殊形式，開的同時已知道停止時間，例如有的大夫開輸液三天，QD，就算定期醫囑。
醫囑在本系統的狀態分為以下五種:
1:錄入
2:確認
3:第一次執行
4:非第一次執行
5:停止
1.1 醫囑錄入
醫 囑 錄 入 模 塊 把 各 類 不 同 醫 囑（ 治 療、 檢 查、 化 驗、 放 射、 手 術、 用 藥、 護 理 等） 集 成 在 一 個 界 面 中， 用 戶 可 以 用 同 一 方 法 規 范 化 地 錄 入 各 類 醫 囑， 包 括 利 用 詞 組 錄 入 自 由 文 本 式 的 醫 生 囑 托。
支持護理常規和成組醫囑的錄入.
支持不同類型的藥到不同藥房領取.(如出院帶藥可在住院藥房領,也可在門診藥房領)
支持手術醫囑的錄入(如是手術醫囑,應可選擇手術時間和麻醉方式)
醫 囑 錄 入的操作流程:
1. 選擇病人,同時顯示該病人的一些基本信息:
病歷號
姓名
性別
床號
住院天數
診 斷
身份
預交金余額
入院日期
2. 錄入該病人的醫囑, 醫囑應包含以下信息
醫囑名稱(包含診療項目和藥品)
醫囑執行頻率: 執行頻率是指該醫囑日內或周內執行的次數
藥品規格
藥品一次劑量: 是指醫生為病人開出的一次服藥劑量
藥品劑量單位
藥品一次用量: 指為病人一次使用多少該藥品的單劑量(最小劑量)包裝
藥品一次領量
給藥方式(后面的領藥及打印分類執行項目依賴此項進行分類)
醫囑時間
嬰兒(嬰兒醫囑標志)
開始時間
停止時間
父醫囑名(用于捆綁醫囑,如大輸液里放其他藥)
醫生囑托
醫生姓名
醫囑描述
費用標志(自備,囑托,基數藥)
貴重標志(貴重醫囑標志,用于指示該醫囑應先到住院處確認)
錄入人
確認人
停止人
3. 醫囑錄入的字典來源為:
yz_order_item
yp_zy_base
yp_mz_base
yz_nurse_name
yz_OrderPattern
4. 醫囑錄入時如醫囑為排斥醫囑時,應自動停止其他被其排斥的 醫囑
1.2 醫 囑 確 認
確認醫囑是醫囑處理全過程中一個重要環節。確認醫囑實際上是檢查醫囑錄入的正確性。只有經過授權的人認真與原始醫囑（指醫生手寫的醫囑）核對、確認無誤后，該條醫囑才能繼續后面的處理，真正成為一個可生成執行的醫囑。一般情況下由主班護士來完成，而非醫囑錄入的護士）
1.3 醫 囑 停止
停止醫囑通常是指醫生在醫囑本中明確下令停止某一項已進入狀態的長期醫囑。應做的操作就是給未停止的長期醫囑賦上停止時間.應說明的是,此時醫囑并未變為停止狀態,只有在生成執行時,該停的醫囑才會置為停止狀態.
1.4 醫 囑 撤消
撤消醫囑與停止醫囑有本質的區別。停止醫囑是一種常規的正常操作,撤消醫囑則是一種非常規的特殊操作。撤消醫囑的目的是從已錄入的醫囑中不留痕跡地
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