彈性結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的研發(fā)
梁志偉 王永運(yùn) 楊文雄 張新云 劉保延 梁祖葉
摘 要 目的：針對(duì)臨床醫(yī)療實(shí)踐與科研信息應(yīng)用對(duì)電子病歷提出的需求，研發(fā)一種可實(shí)現(xiàn)挖掘、
發(fā)現(xiàn)、分析及總結(jié)診療規(guī)律與知識(shí)，支持臨床決策的自由錄入彈性結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。方法：分
析電子病歷系統(tǒng)研發(fā)動(dòng)因、應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)，提出一種可用于挖掘與總結(jié)診療規(guī)律的知識(shí)發(fā)現(xiàn)
型的彈性結(jié)構(gòu)電子病歷錄入模型；參照國(guó)家行業(yè)規(guī)范及自定義企業(yè)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，采用可擴(kuò)展性標(biāo)
記語言（XML）結(jié)合關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，通過自主研發(fā)互定位算法與敏感信息的節(jié)段式電子簽名，實(shí)
現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)及其功能模塊的研發(fā)。結(jié)果：研發(fā)出具有彈性結(jié)構(gòu)“即見所得”的電子病歷系統(tǒng)，
實(shí)現(xiàn)海量自由文本錄入、存儲(chǔ)、交換與處理，并確保敏感信息安全與可抗抵賴的電子病歷系統(tǒng)。意
義：提供了數(shù)據(jù)豐富、即時(shí)互見的信息存儲(chǔ)與交換平臺(tái)，輔助臨床醫(yī)療決策，推動(dòng)臨床科研一體化
及醫(yī)院信息化建設(shè)。
關(guān)鍵詞 電子病歷 健康病案 XML 標(biāo)準(zhǔn) 彈性結(jié)構(gòu)化 即見所得
1 引言
電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展已經(jīng)從最初單純地采用紙病歷圖像掃描，演變到用于解決病歷自然文本中
有用信息的提取和應(yīng)用及支持臨床決策，甚至是應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)信息共享的更高階段。然而現(xiàn)今醫(yī)療
衛(wèi)生數(shù)據(jù)在支持衛(wèi)生事業(yè)決策過程中仍存在著信息分散、醫(yī)院數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)之間信息存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)
不一、信息難以相互識(shí)別和交換等不利因素。有學(xué)者提出了一種基于C D A 的結(jié)構(gòu)化編輯器，用標(biāo)
準(zhǔn)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化錄入，而該編輯器自動(dòng)生成的自由文本一經(jīng)修改，嚴(yán)格的結(jié)構(gòu)化就遭到了破壞，
要進(jìn)行必要的手工調(diào)整。也有一些學(xué)者提出了應(yīng)用OpenSDE 建立特定領(lǐng)域期待學(xué)概念樹，實(shí)現(xiàn)電子
病歷系統(tǒng)的臨床錄入，而在臨床科研的病歷信息采集的可擴(kuò)展與收縮性功能有待于加強(qiáng)。為應(yīng)對(duì)醫(yī)
療信息系統(tǒng)發(fā)展及臨床科研對(duì)電子病歷性能提出的需求，在前期富知識(shí)發(fā)現(xiàn)型電子病歷模型研究的
基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步提出研發(fā)集節(jié)段式電子簽名“即見所得”用戶界面于一體的彈性結(jié)構(gòu)化電子病
歷系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的自由文本錄入彈性結(jié)構(gòu)化，錄入界面“即見所得”，有利于
挖掘、發(fā)現(xiàn)、分析并總結(jié)診療規(guī)律與知識(shí)，輔助支持臨床決策，對(duì)加快推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)
臨床科研一體化有輔助意義。
2 方法與系統(tǒng)方案
2.1 建立基于XML標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 電子病歷需要實(shí)現(xiàn)互操作性離不開信息標(biāo)準(zhǔn)化。XML(eXtensible Markup
Language，可擴(kuò)展性標(biāo)識(shí)語言)作為互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)語言，逐步成為互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和傳輸提
供通 |
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