電子病歷及其在臨床中的應用
西安交通大學第一醫(yī)院老年內(nèi)科(西安710061) 何 華,劉齊寧1 ,王惠芳,侯敏全
關鍵詞: 電子病歷;應用;功能
中圖分類號: R197. 323 文獻標識碼: C
隨著信息技術的普及和發(fā)展,紙張病歷已經(jīng)不
能適應現(xiàn)代醫(yī)學的需求,電子病歷開始在醫(yī)院管理
和醫(yī)療工作中出現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)( Hospital
lnformation System ,簡稱HIS) 的開發(fā)研究,電子病
歷作為臨床醫(yī)療信息基礎已成為醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)
的核心。
1 電子病歷的概念和功能
1. 1 概念
電子病歷是將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化,并超
越紙質(zhì)病歷的管理模式,提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、
數(shù)據(jù)共享等, 英文名稱有: ECR ( Elect ronic Care
Record) 、EPR ( Elect ronic Patient Record ) 、CPR
(Computer - based Patient Record) 等,是記錄有關病
人健康和醫(yī)護狀況的終身電子信息載體,它由醫(yī)務
人員客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診
療經(jīng)過,是臨床進行科學診斷治療的基礎資料。
1. 2 功能
電子病歷不僅包括了紙病歷的所有內(nèi)容,而且
包括聲像圖文等多媒體信息,具有紙質(zhì)病歷無法比
擬功能。電子病歷具有容量大、信息完整、易保存和
方便快捷的特點,醫(yī)生、患者或其他獲得授權的人,
在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息
時,在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們,并
可得到準確的釋義,在需要時可以最大限度地得到
詳細、準確的提示,并給出最優(yōu)方案和實施計劃。另
外,電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識,主動
進行統(tǒng)計、分析,在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時,給出
最優(yōu)方案和實施計劃,為臨床醫(yī)療、科研、教學和管
理決策提供重要依據(jù)。
收稿日期:2003 - 02 - 12
1 西安交通大學第一醫(yī)院麻醉科(西安710061)
2 電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要差別
2. 1 電子病歷具有信息收集的主動性,記錄方式的
動態(tài)性和信息內(nèi)容的關聯(lián)性,紙質(zhì)病歷則分別是被
動、靜態(tài)和孤立的。紙質(zhì)病歷沒有主動性和智能,不
能關聯(lián)相關知識。紙質(zhì)病歷放在那里,可以被閱讀,
也可補充新內(nèi)容,但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有
機聯(lián)系,病歷內(nèi)容與患者的實際狀態(tài)完全脫節(jié),病歷
內(nèi)容與其相關知識沒有連接,病歷只能完成順序不
變的記載作用。電子病歷的不同在于其儲存的信息
不再是孤立的、靜態(tài)的,而是關聯(lián)的、動態(tài)的,不只是
塊狀信息,而是知識的集合。新補充的信息會與已
存在的所有信息建立必要的聯(lián)系,根據(jù)現(xiàn)有的知識、
規(guī)律、規(guī)則、先例,對患者的狀態(tài)進行綜合分析判斷,
主動提示相關醫(yī)生或病人;提出檢查、治療計劃等。
知識關聯(lián)也利于解決由于專科細化造成病歷閱讀困
難, |
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