浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）
分類解讀
第一欄 病歷首頁
*《浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）》
病歷首頁 2 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。 有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準(zhǔn)確扣1分。
*《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》
第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。
*解讀：1980年全國醫(yī)院管理學(xué)會(huì)成立之后，在南京召開了第一次病案交流會(huì),自此我國醫(yī)院的病案書寫和病案首頁的管理工作進(jìn)入科學(xué)、規(guī)范、制度化軌道,并開始應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案首頁的管理工作
• 首頁注意點(diǎn)： 1、出生年月應(yīng)與身份證符合。
2、地址如為農(nóng)村應(yīng)到某某組。
3、聯(lián)系電話應(yīng)正確，常見錯(cuò)誤手機(jī)號(hào)碼少一位。
4、凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。非手術(shù)操作或病區(qū)操作不用填寫。非手術(shù)操作或病區(qū)操作定義：又稱操作即指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作。
5、搶救次數(shù)填寫正確，常見錯(cuò)誤病程錄中有搶救記錄，而次數(shù)為0或不一致。
第二欄 入院記錄
一、一般項(xiàng)目
*《浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）》
一般項(xiàng)目 1 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范。 姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范，扣0.5分/項(xiàng)。
*《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
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