第2章醫(yī)療保險知識講義 2
2.1、醫(yī)療保險介紹 2
2.2、醫(yī)療保險政策 2
1、建立基本醫(yī)療保險制度的基本思路 2
2、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍 2
3、基本醫(yī)療保險費的繳納 2
4、基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成 3
5、統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍 3
6、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例 3
7、進入統(tǒng)籌費用的分解 4
8、大額醫(yī)療互助基金 4
9、醫(yī)療費用的結(jié)算 4
10、醫(yī)保計算演練 5
2.3、醫(yī)保接口實現(xiàn)方式介紹 6
2.3.1醫(yī)保接口數(shù)據(jù)流程圖 6
2.3.2醫(yī)保商實現(xiàn)方式 7
2.3.3醫(yī)保接口實現(xiàn)方式 8
2.3.4以實例進行講解 9
附、新增一個醫(yī)保需要了解的內(nèi)容 9
第3章中聯(lián)醫(yī)保接口通用編制模型分析 11
3.1通用醫(yī)保接口對象模型介紹 11
3.2設(shè)計原理、目標(biāo) 11
3.3數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 11
3.3.1重點表 12
3.4提供的方法、功能說明及參數(shù)介紹（28個） 14
3.5門診業(yè)務(wù)流程介紹 19
3.6住院業(yè)務(wù)流程介紹 20
3.7醫(yī)保接口應(yīng)該包含的內(nèi)容 22
第4章醫(yī)保開發(fā)培訓(xùn) 22
4.1 醫(yī)保接口開發(fā)規(guī)范 22
4.1.1 接口文檔分析 22
4.1.2 醫(yī)保接口設(shè)計 23
4.1.3 醫(yī)保接口編制（部分內(nèi)容摘抄自《醫(yī)保接口開發(fā)指導(dǎo)說明書》） 23
4.2 醫(yī)保接口調(diào)試（部分內(nèi)容摘抄自《醫(yī)保接口調(diào)試工作記錄表》、《醫(yī)保接口調(diào)試工作指導(dǎo)說明書》） 28
4.2.1 調(diào)試環(huán)境準(zhǔn)備 28
4.2.2 測試環(huán)境準(zhǔn)備 28
4.2.3 門診掛號業(yè)務(wù)調(diào)試 29
4.2.4 門診收費業(yè)務(wù)調(diào)試 29
4.2.5 住院業(yè)務(wù)調(diào)試 30
第2章醫(yī)療保險知識講義
2.1、醫(yī)療保險介紹
醫(yī)療保險：我國五十年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。
醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。
醫(yī)療保險就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。
我國的醫(yī)療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經(jīng)濟條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。
即基本醫(yī)療保險，為照顧社會絕大多數(shù)人的醫(yī)療看病費用問題而設(shè)的保險，是對公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換。
五險合一：養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險五個項目
2.2、醫(yī)療保險政策
1、建立基本醫(yī)療保險制度的基本思路
按照建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要和配套推進國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情，《決定》提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。
基本保障：是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的籌資水平要根據(jù)目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；
廣泛覆蓋：是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險；
雙方負(fù)擔(dān)：是指改變過去職工醫(yī)療費由國家和企業(yè)包攬，個人不承擔(dān)醫(yī)療保險責(zé)任，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負(fù)擔(dān)；
統(tǒng)帳結(jié)合：是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費用。
2、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍
根據(jù)國務(wù)院《決定》，我市基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是：本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所
有用人單位包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位。對個體工商戶、 自由職業(yè)者，這次暫不納入到基本醫(yī)療保險的范圍。
3、基本醫(yī)療保險費的繳納
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。
職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)：
個人繳費基數(shù)超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；底于上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%，按60%計算。
基本醫(yī)療保險費繳費率：
用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和8%繳納基本醫(yī)療保險費。
職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險費。
法定退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。
4、基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成
包括統(tǒng)籌基金和職工個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，負(fù)不擠占。
個人帳戶的構(gòu)成：
個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。
職工個人繳費全額記入本人個人帳戶；
用人單位交納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：
35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的1.3%；
35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的1.5%；
45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的1.7%；
退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%；
統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除去按規(guī)定比例劃入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由社保中心統(tǒng)一管理。
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