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    “病歷寶典”電子病歷系統(tǒng)簡介2009
    資源大小:2.11 MB 資源類型:文檔
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    資源介紹
     提高醫(yī)療工作質量。醫(yī)生對病人進行診斷并作出治療決定的過程,實質上是依據(jù)他所掌握的信息作出判斷的過程。計算機雖然不能取代醫(yī)生作出判斷,但卻可以發(fā)揮計算機和網(wǎng)絡的優(yōu)勢,為這一過程主動智能地提供充分有效的信息,輔助醫(yī)生作出判斷。這方面的服務包括:同類疾病的病歷查閱,幫助醫(yī)生選擇最佳醫(yī)療方案;智能知識庫,輔助醫(yī)生確立醫(yī)療方案;醫(yī)療違規(guī)警告,象藥品相互作用配伍禁忌等,避免醫(yī)療錯誤;聯(lián)機專業(yè)數(shù)據(jù)庫,象藥品數(shù)據(jù)庫,供醫(yī)生查詢。另一方面,電子病歷有助于規(guī)范醫(yī)療行為。比如:通過病歷模板,可以提示醫(yī)生進行必要的檢查,避免遺漏;醫(yī)囑模板可以規(guī)范醫(yī)療操作。這些都有助于提高醫(yī)療質量。
    ----        (二)為醫(yī)院管理服務
        加強環(huán)節(jié)管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末式管理,也就是各種醫(yī)療指標在事后統(tǒng)計出來,然后再反饋回醫(yī)療過程管理,象三日確診率、平均住院日等。這樣的管理滯后于醫(yī)療過程。實現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng),各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時地采集,形成管理指標并及時反饋,達到環(huán)節(jié)控制的目標。象對三日確診、術前住院日限制的實時監(jiān)控,根據(jù)病人的用藥情況,自動判斷是否發(fā)生了感染等等。
    ----(三)病人信息的異地共享
        遠程醫(yī)療最近得到較快地發(fā)展。遠程醫(yī)療的基礎是病人信息的異地共享。實現(xiàn)電子病歷,為遠程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。當病人轉診時,電子病歷可以隨病人轉入新就診醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷發(fā)展的下一步,是實現(xiàn)個人健康記錄,可以伴隨病人流動。
    ----(四)為宏觀醫(yī)療管理服務
        電子病歷也為國家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫。管理部門可以從中提取各種分析數(shù)據(jù),用于指導管理政策的制定。象疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計、醫(yī)療消耗等。當前正在實施的社會醫(yī)療保險制度,不僅在運行過程中,需要病歷信息實施對供需雙方的制約,而且在醫(yī)保政策及方案的制定上,也需要大樣本病歷作為依據(jù) 。

    四、        傳統(tǒng)紙質病歷與電子病歷的優(yōu)缺點比較
            紙質病歷的缺陷
            1)保存分散,難以查找,容易丟失。
            2)內容是自由文本形式,字跡可能不清,內容可能不完整,意思可能模糊。
            3)科學分析時需要轉抄,容易出現(xiàn)潛在錯誤。
            4)只能被動地供醫(yī)生作決策參考,不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。

            電子病歷的優(yōu)點
    電子病歷(CPR、EMR)應是電子化病歷的高級形式,是有關病人的健康和醫(yī)護情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化,且提供超越紙質病歷的服務功能。
    病歷是醫(yī)療工作的全面記錄,客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過程,是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷匯集到計算機中,通過計算機獲得病歷的有關資料并對其進行歸納、分析、整理形成規(guī)范化的信息,從而提高醫(yī)療質量和業(yè)務水平,為臨床教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄。由于電子病歷涉及醫(yī)院的方方面面,具有高度復雜性,不僅指靜態(tài)病歷信息,還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化,它與紙質病歷相比也具有更多的優(yōu)點。

    1、病歷內容全面充分
    電子病歷不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦,而是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起,在任何時間、任何地點收集病人的臨床信息,不僅能記錄病史、病程、診療情況等,還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學、超聲等影像圖片和聲像動態(tài),完成以病人為中心的信息集成。醫(yī)生可以隨時隨地提取有關信息,醫(yī)生可以快速全面的了解病人病情。

    2、提高病歷、病案管理水平
    通過實施電子病歷系統(tǒng),明確將職責落實到具體個人,提高醫(yī)院對病案質量的管理能力,通過統(tǒng)計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段,能有效的提醒和督催醫(yī)務人員,按時按質按量完成病歷書寫工作。

    3、病歷書寫更標準性和規(guī)范性
    現(xiàn)行紙質病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和醫(yī)療文書書寫規(guī)定,但書寫的隨意性很大,不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范。而電子病歷的實施,必須以醫(yī)學術語的標準化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫(yī)療用語、傳送方式、圖像壓縮等均制定為統(tǒng)一的規(guī)則,對病歷中的各種基本情況應設立統(tǒng)一編碼,如地址編碼、職業(yè)編碼、家庭編碼、醫(yī)療設施編碼等,形成地區(qū)、國家和國際的標準,使病歷書寫達到標準化、規(guī)范化。

    4、減輕書寫強度,提高工作效率
    紙質病歷完全是由醫(yī)師手工書寫完成,繁重的文字工作難免會出現(xiàn)“天書”的情況,世界衛(wèi)生組織不久前公布了一項統(tǒng)計數(shù)字:6%的病人發(fā)生錯誤的治療,其中醫(yī)生的字跡潦草使護士和病人錯誤執(zhí)行就是主要的原因。而電子病歷則使這類錯誤的發(fā)生率降到了零。
    對于醫(yī)生來說,每天要接治多名患者,日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具,可以幫助醫(yī)生快速工整的錄入病歷,減輕醫(yī)生手寫勞動(手工書寫一份完整的病歷一般需要1~2個小時,而通過電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘)。從而將醫(yī)務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來,集中精力關注病人的診療;同時通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范;另外,還可使醫(yī)生將更多的時間用于提高自身的業(yè)務水平,收治更多的患者,從而可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和醫(yī)療水平。

    5、提高醫(yī)療糾紛舉證能力
    病歷是具有法律效力的醫(yī)學記錄,為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議提供醫(yī)療行為事實的法律書證,如遇到法律糾紛時,沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查,那么法院將視為過失,這將對醫(yī)院造成很大的被動,甚至是損失。通過符合規(guī)范的病歷記錄,避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題,減少了可能出現(xiàn)的會對醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤,為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。不僅維護了醫(yī)院和醫(yī)務人員的合法權益,而且對醫(yī)院名譽、經(jīng)濟效益都能帶來益處。

    6、輔助臨床診斷治療
    通過將一些常規(guī)的治療方案輸入計算機后,電子病歷可以輔助住院醫(yī)生制定治療計劃,并在醫(yī)生的治療與原定的治療計劃出現(xiàn)不相符時電子病歷會發(fā)出報警提示醫(yī)生,確保醫(yī)生對病人的治療方案的正常實施;它還能夠給醫(yī)生提供用藥咨詢、自動檢查藥品配伍禁忌等等功能,有助于提高醫(yī)生的臨床水平。

    7、檢索使用更方便
    到過病案室查詢病歷資料的人都知道,要想使用紙質病歷的信息資料時,必須先通過查找索引,找到病人的住院號,然后搬運病歷進行翻閱,當查詢多個病人的病歷時,不僅速度慢,勞動強度大,而且信息不夠全面集中。特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲,有利于快捷輸入,迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息,為臨床、教學、科研提供大量集成資料,有利于信息資源共享和交流,同時也是統(tǒng)計分析、醫(yī)院管理的全面可靠的資料,大大提高了病歷的利用效率。

    8、傳送速度快,有利于遠程會診
    醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷,無論在何時何地何醫(yī)院,在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方,醫(yī)務人員能實現(xiàn)異地遠程會診、異地隨訪,展開網(wǎng)上疑難病例討論等,提供了快速、便捷、準確的病人資料。在急診時,電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)生的面前,縮短了醫(yī)生確診的時間,為搶救生命贏得了寶貴時間。

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