三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）
為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。
本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加和提升了具有婦產(chǎn)醫(yī)院特點(diǎn)的內(nèi)容。
本標(biāo)準(zhǔn)共節(jié)7章69節(jié)，設(shè)置379條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。
第一章至第六章共63節(jié)342條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級婦產(chǎn)醫(yī)院實(shí)地評審及，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。
第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級婦產(chǎn)醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級婦產(chǎn)醫(yī)院（公立），其余各級婦產(chǎn)各類醫(yī)院可參照使用。
特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
第一章 堅持醫(yī)院公益性醫(yī)院功能任務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。
（二）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)項目達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)。
（三）重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量，在本省、全國婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；，診療工作量與質(zhì)量處于本省或、全國前列。
（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。
（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足婦產(chǎn)科臨床需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。
二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制
（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。
（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。
（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（一）將對口支援縣醫(yī)院、和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。
（二）承擔(dān)政府分配為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。
（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。
（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。
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