山東省農(nóng)村居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范
一、服務(wù)對象
轄區(qū)內(nèi)常住農(nóng)村居民。
二、服務(wù)內(nèi)容
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)為其直接服務(wù)的農(nóng)村人口建立農(nóng)村居民健康檔案，主要包括以下內(nèi)容：
（一）農(nóng)村居民健康檔案的內(nèi)容
農(nóng)村居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。
1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。
3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。
4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
5.在農(nóng)村居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。
（二）農(nóng)村居民健康檔案的建立
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民提供建立健康檔案服務(wù)。
1.轄區(qū)農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立農(nóng)村居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放農(nóng)村居民健康檔案信息卡。
2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織醫(yī)務(wù)人員為農(nóng)村居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。
3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入農(nóng)村居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。
（三）農(nóng)村居民健康檔案的使用
1.已建檔農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室復(fù)診時(shí)，應(yīng)持農(nóng)村居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。
2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。
3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。
4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。
5.建立農(nóng)村居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。
（四）健康檔案服務(wù)要求
（1）提供建立農(nóng)村居民健康檔案服務(wù)的機(jī)構(gòu)必須配備專（兼）職管理人員，接受過本項(xiàng)目組織的培訓(xùn)，并成績合格。應(yīng)制定本單位農(nóng)村居民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。
（2）健康檔案管理要具有必需的檔案庫房，配備檔案裝具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全；電子健康檔案要建立數(shù)據(jù)備份，安裝防火墻。
（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)使用多途徑的信息采集方式建立農(nóng)村居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。
（4）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)人隱私。
（5）農(nóng)村居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采用18位編碼制，包括16位家庭檔案碼和2位個(gè)人檔案編碼。其中，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（前6位），鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道（7、8位），村（居）委會（9、10、11位），村（居）委會為方便管理自行劃分的片區(qū)（12位）和家庭編號（13、14、15、16位）、個(gè)人編號（17、18位）編制農(nóng)村居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔農(nóng)村居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。
（6）遵照國家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。
（7）健康檔案管理和服務(wù)人員在使用、管理、考核等工作中有權(quán)使用健康檔案，其它機(jī)構(gòu)或個(gè)人需要使用健康檔案時(shí)，必須向健康檔案管理機(jī)構(gòu)提出書面申請，管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并經(jīng)本人或其監(jiān)護(hù)人同意后，方可使用。
（8）農(nóng)村居民健康檔案為社會公共信息資源，應(yīng)長期保存，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)撤銷、合并等，必須將所保存的健康檔案交轄區(qū)縣(區(qū)、市)衛(wèi)生行政部門，或縣(區(qū)、市)衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。
（五）逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民健康檔案管理信息化
建設(shè)覆蓋全省的健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)。參照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)農(nóng)村居民健康檔案信息管理軟件，全省統(tǒng)一使用，提高農(nóng)村居民健康檔案信息管理水平，為醫(yī)學(xué)研究、科學(xué)決策等提供服務(wù)。2011年，建成覆蓋全省的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺，全省農(nóng)村居民健康檔案管理基本實(shí)現(xiàn)信息化。
三、服務(wù)流程
（一）確定建檔對象流程圖
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