目錄
第1章項目背景 4
第2章項目需求分析 6
2.1 醫院 6
2.2 社區衛生服務站 7
2.3 個人 7
2.4 疾病預防控制中心 7
2.5 衛生行政主管部門等 8
第3章糖尿病一體化管理信息系統 8
3.1 糖尿病風險評估系統 9
3.2 糖尿病專案管理系統 10
3.3 糖尿病患者自我管理系統 10
3.4 糖尿病管理績效評估系統 11
第4章糖尿病信息共享與交換平臺 11
4.1 平臺公共服務 12
4.2 通信總線服務 15
4.2.1 HL7集成引擎 16
4.2.2 Web Service 中間件技術 18
4.3 臨床文檔共享系統 19
4.3.1 概述 19
4.3.2 臨床文檔共享系統的特色 20
4.3.3 基于IHE-XDS的區域醫療文檔共享交換技術架構 21
4.4 患者索引管理系統（EMPI） 24
4.4.1 概述 24
4.4.2 EMPI功能 25
4.5 雙向轉診系統 28
4.5.1 概述 28
4.5.2 雙向轉診基本功能 29
4.6 糖尿病診療標準規范與知識庫管理系統 30
4.6.1 概述 30
4.6.2 系統功能 30
4.6.3 功能特點 31
第1章 項目背景
30年來，我國糖尿病患病率增長近8倍，已達10％。目前全國逾4000萬人患糖尿病，上海約有100萬病人。糖尿病引發的慢性并發癥可導致失明、腎衰、中風、心梗、截肢等嚴重后果，是致殘、致死的主要原因。研究表明60％的糖尿病患者有慢性并發癥，這不僅嚴重影響了生活質量，同時亦導致醫療費用的迅猛上升。如要遏止并發癥發生發展，其有效措施就是要盡早檢出糖尿病并及時進行并發癥篩查，同時要良好地控制血糖。
社區衛生服務是城市醫療衛生體系的最基層網絡，隨著醫療衛生改革的推進及深入，其在公共衛生和基本醫療服務中發揮著越來越重要的作用。為此，在社區進行糖尿病的防治已成為社區衛生服務中心的重要任務之一。然而社區糖尿病防治的效果似乎不太理想，主要表現為：一是血糖控制達標率低，僅為10％，與三級醫院的50％相比，差距很大。二是慢性并發癥篩查率極低，因此當患者因癥狀明顯而來大醫院就診時，往往已進入了晚期。形成這種現狀的原因與社區醫務人員缺乏糖尿病的專業理論知識；未能規范掌握糖尿病篩查、診斷及治療的方法；缺少糖尿病綜合管理的團隊；對居民尚未開展糖尿病知識教育有關。
上海交通大學附屬第六人民醫院建于1904年。20世紀五十年代末周永昌教授等開創了超聲醫學事業，被譽為“中國超聲診斷發源地”。1963年陳中偉教授、錢允慶教授等在我院成功施行了國際醫學史上第一例斷肢再植手術，從此醫院被譽為我國斷肢再植的搖籃。1978年，于仲嘉教授研究成功“手或全手指缺失的再造技術”，榮獲國家發明一等獎。1980年林超鴻教授成功培養了我國第一株胃癌細胞株。2003年，項坤三教授因長期從事及參與世界第一個青年起病的成人型糖尿病致病基因染色體定位和世界第一個2型糖尿病相關基因的研究，并首次在國內發現了線粒體基因突變糖尿病而當選為中國工程院院士。2007年3月，上海第六人民醫院率先在國內創建了醫院—社區糖尿病一體化管理的模式，制定了將糖尿病并發癥篩查率、血糖控制達標率和居民糖尿病知識知曉率(“三率” )在原來基礎上提高10-30％的目標。通過在曹楊社區衛生服務中心實踐，提高了社區糖尿病綜合防治的能力。僅1年多時間，使納入管理的1000余例糖尿病病人，慢性并發癥篩查率從9.92％上升到42.6％；血糖達標率從8.9％提高到31.7％；糖尿病知曉率從60％提高到90％。隨后該模式在真如社區衛生服務中心推廣。社區糖尿病血糖的達標率得到快速提升，真如鎮2009年6月統計顯示，對已建檔的糖尿病患者，其中916例隨訪管理了6個月，血糖達標率（糖化血紅蛋白〈6.5％)從管理前的20％上升為31％。
通過上海6院的研究和實踐表明，在糖尿病的防治中，醫院和社區都要立足于自己的功能和定位，制定出量化可行的規范管理的措施及流程。在執行過程中，以病人為中心，緊緊相扣，流程通暢，無縫連接，必然會提高糖尿病的防治效能。2010年糖尿病“醫院—社區”無縫對接管理模式被衛生部作為向全國推廣的“典范”。
衛生部疾病預防控制局制定了糖尿病管理模式推廣項目實施方案，選定了遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個省（市）開展糖尿病管理模式推廣項目。其目標是推廣糖尿病一體化管理的成功經驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。具體目標有：
1、建立規范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。
2、開展糖尿病慢性并發癥篩查，了解本地區慢性并發癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發癥的發生。
3、建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經濟學評價提供基礎數據。
上述三個目標的實現，均有賴于計算機網絡系統平臺為手段。出于這個目的，上海6院以降低糖尿病病殘率、并發癥率、降低病死率以及提高糖尿病患者生活質量為目標，從建立糖尿病健康檔案入手，建立糖尿病風險評估指標體系，開發基于體檢健康檔案和就診信息等的糖尿病風險評估系統，為糖尿病患者建立面向個人的專案管理系統以及患者自我管理系統，建立健康教育系統和人群健康干預指導系統，并從其它系統采集患者的醫療記錄，從而使糖尿病管理貫穿慢性病預防、發現、跟蹤干預、治療、康復的全過程；并探索建立糖尿病管理績效評估系統，全面掌握糖尿病發病趨勢、費用、管理效果等多方面情況，建設覆蓋醫院、社區衛生、疾病控制、衛生行政主管部門的“統一高效、連續系統、資源共享、防治結合”的糖尿病一體化管理信息系統。
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