上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)
基本業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集
（試行）
上海市衛(wèi)生局發(fā)布
二○一二年八月
致謝：
本規(guī)范的撰寫，得到了閔行區(qū)衛(wèi)生局、長寧區(qū)衛(wèi)生局、閘北區(qū)衛(wèi)生局、楊浦區(qū)衛(wèi)生局、浦東新區(qū)衛(wèi)生局、上海市疾病預(yù)防控制中心、創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司等單位的大力支持，在此一并致謝！
目 錄
（試行） 1
第1章 總則 4
1.1 范圍 4
1.2 依據(jù)規(guī)范 4
1.3 定義及規(guī)則 4
1.4 描述規(guī)范 6
1.5 健康檔案信息模型 9
1.6 其它說明 11
第2章 綜合查詢與統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集 13
第3章 報表編制與上報管理數(shù)據(jù)集 13
第4章 數(shù)據(jù)傳輸與數(shù)據(jù)接口管理數(shù)據(jù)集 15
第5章 團隊管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 16
5.1 團隊任務(wù)管理數(shù)據(jù)集 16
5.2 團隊成本管理數(shù)據(jù)集 17
第6章 績效考核數(shù)據(jù)集 19
第7章 健康檔案業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 23
7.1 居民基本信息數(shù)據(jù)集 23
7.2 主要健康摘要數(shù)據(jù)集 27
7.3 主要疾病目錄數(shù)據(jù)集 33
7.4 主要服務(wù)記錄數(shù)據(jù)集 34
7.5 擴展服務(wù)記錄 35
第8章 健康教育業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 40
第9章 健康體檢管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 42
9.1 健康體檢管理數(shù)據(jù)集 42
第10章 預(yù)防接種管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 59
10.1 預(yù)防接種基本信息數(shù)據(jù)集 59
10.2 疫苗庫存管理數(shù)據(jù)集 61
10.3 冷鏈和耗材管理數(shù)據(jù)集 62
第11章 婦女保健管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 71
11.1 婦女專項檔案數(shù)據(jù)集 71
11.2 婚前保健管理數(shù)據(jù)集 74
11.3 孕婦專項檔案數(shù)據(jù)集 84
11.4 產(chǎn)前篩查與診斷數(shù)據(jù)集 92
11.5 孕產(chǎn)婦高危管理數(shù)據(jù)集 94
11.6 孕產(chǎn)婦死亡報告數(shù)據(jù)集 102
11.7 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查數(shù)據(jù)集 105
11.8 孕產(chǎn)婦分娩記錄數(shù)據(jù)集 111
11.9 嬰兒出生缺陷數(shù)據(jù)集 115
11.10 產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視數(shù)據(jù)集 118
第12章 兒童保健管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 137
12.1 出生醫(yī)學證明基本數(shù)據(jù)集 138
12.2 兒童專項檔案數(shù)據(jù)集 140
12.3 兒童分娩記錄數(shù)據(jù)集 144
12.4 高危兒童管理數(shù)據(jù)集 147
12.5 兒童體格檢查數(shù)據(jù)集 150
第13章 老年人保健管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 161
13.1 老年人專項檔案數(shù)據(jù)集 161
13.2 老年人隨訪管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 163
第14章 全科診療管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 171
14.1 門診病史信息數(shù)據(jù)集 171
14.2 門診醫(yī)囑數(shù)據(jù)集 173
14.3 門診診斷數(shù)據(jù) 175
14.4 門診轉(zhuǎn)診單數(shù)據(jù) 177
第15章 家庭病床管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 185
15.1 家庭病床管理數(shù)據(jù)集 185
15.2 家庭病床診療數(shù)據(jù)集 186
第16章 康復(fù)管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 187
16.1 康復(fù)檔案數(shù)據(jù)集 187
第17章 傳染病管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 190
17.1 傳染病報告信息集 190
17.2 傳染病訪視 192
第18章 高血壓管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 197
18.1 高血壓檔案數(shù)據(jù)集 197
18.2 高血壓隨訪數(shù)據(jù)集 202
第19章 心腦血管疾病管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 238
19.1 心腦血管疾病專項檔案 238
19.2 心腦血管疾病隨訪管理數(shù)據(jù)集 241
第20章 糖尿病管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 250
20.1 糖尿病檔案數(shù)據(jù)集 250
20.2 糖尿病隨訪數(shù)據(jù)集 254
第21章 腫瘤管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 270
21.1 腫瘤初篩檔案數(shù)據(jù)集 270
21.2 腫瘤高危檔案數(shù)據(jù)集 271
21.3 腫瘤專項檔案數(shù)據(jù)集 273
21.4 中路高危患者隨訪數(shù)據(jù)集 276
21.5 腫瘤病例首次隨訪記錄管理數(shù)據(jù)集 278
21.6 腫瘤病例隨訪記錄管理數(shù)據(jù)集 283
第22章 結(jié)核病管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 288
22.1 疑似人群管理數(shù)據(jù)集 289
22.2 報告卡檔案數(shù)據(jù)集 292
22.3 轉(zhuǎn)診單檔案數(shù)據(jù)集 297
22.4 追蹤單檔案數(shù)據(jù)集 298
22.5 病案檔案數(shù)據(jù)集 301
第23章 精神衛(wèi)生管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 304
23.1 精神疾病患者基本信息數(shù)據(jù)集 304
23.2 精神疾病患者隨訪信息數(shù)據(jù)集 307
23.3 精神疾病患者評估信息數(shù)據(jù)集 309
第24章 職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 318
24.1 職業(yè)病診斷管理數(shù)據(jù)集 318
24.2 職業(yè)病隨訪數(shù)據(jù)集 321
24.3 職業(yè)衛(wèi)生體檢數(shù)據(jù)集 323
第25章 生命統(tǒng)計信息采集數(shù)據(jù)集 334
25.1 出生調(diào)查社區(qū)信息采集數(shù)據(jù)集 335
25.2 死因登記社區(qū)信息采集數(shù)據(jù)集 338
25.3 居民死亡推斷信息采集數(shù)據(jù)集 342
第1章 總則
1.1 范圍
本標準規(guī)定了上海市居民健康檔案核心信息以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)信息的基本數(shù)據(jù)集的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼標準，是上海市建立基于居民健康檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)及其數(shù)據(jù)庫的依據(jù)之一。
本標準適用于本市各級衛(wèi)生行政部門、以及提供健康檔案應(yīng)用及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
1.2 依據(jù)規(guī)范
健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準，中華人民共和國衛(wèi)生部；
WS/T 303-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則；
WS/T 304-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南；
WS/T 305-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范；
WS/T 306-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則；
國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版），中華人民共和國衛(wèi)生部，2011；
上海市社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)功能規(guī)范（試行），上海市衛(wèi)生局。
1.3 定義及規(guī)則
1.3.1 定義
(1)健康檔案
健康檔案(Health Record)
健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，有序整合、動態(tài)記錄、客觀反映個人、家庭、社區(qū)健康問題、健康事件和衛(wèi)生服務(wù)，滿足居民自我保健需要和健康管理的信息資源。
本規(guī)范定義的健康檔案包括個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。
(2) 基本數(shù)據(jù)集
基本數(shù)據(jù)集(Basic Dataset)
基本數(shù)據(jù)集是指在特定主題下，由必需、基本的數(shù)據(jù)元組成的數(shù)據(jù)集；是對所必須采集記錄的數(shù)據(jù)元基本范圍的標準化要求。
(3) 基本業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集
基本業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集(Basic Dataset)
基本業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集是按照業(yè)務(wù)領(lǐng)域組織的，由各業(yè)務(wù)領(lǐng)域需要的基本數(shù)據(jù)元素組成的數(shù)據(jù)集，是對業(yè)務(wù)領(lǐng)域各類數(shù)據(jù)記錄及表示形式(表單、報表等)必須的基本數(shù)據(jù)元素的業(yè)務(wù)需求。
(4) 元數(shù)據(jù)
元數(shù)據(jù)(Metadata)
用于描述數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)元的元數(shù)據(jù)描述數(shù)據(jù)元的屬性，數(shù)據(jù)集的集數(shù)據(jù)描述數(shù)據(jù)集的屬性。
(5) 數(shù)據(jù)元
數(shù)據(jù)元(Data element)
數(shù)據(jù)元或稱數(shù)據(jù)素是指組成數(shù)據(jù)集的最小數(shù)據(jù)單元，也稱為data item（數(shù)據(jù)項）。
1.3.2 健康檔案的標識規(guī)則
(1)居民身份唯一標識符定義規(guī)則
采用中華人民共和國居民省份證號碼或其他與居民省份證具有同等法律作用的身份證件號碼。
(2)卡號規(guī)則
上海市居民在上海市范圍內(nèi)，接受醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)時，參加上海市社會保障的居民可使用上海市統(tǒng)一發(fā)放的社會保障卡，采用社保卡的統(tǒng)一卡號；未參加上海市社會保障的居民可使用各區(qū)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一發(fā)放或各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自行發(fā)放的自費就診卡，自費就診卡采用如下的卡號編碼規(guī)則：
區(qū)縣代碼或機構(gòu)編碼(6位數(shù)字)+內(nèi)部發(fā)卡流水號(9位數(shù)字)
社會保障卡及自費就診卡可在全市各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中使用，實現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一卡通。
(3) 各區(qū)縣衛(wèi)生局或各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在制作自費就診卡時，必須嚴格按照全市統(tǒng)一的編碼規(guī)則。
(4) 健康檔案建檔標識
健康檔案建檔標識通過居民身份唯一標識、社保卡或自費卡卡號、建檔時間實現(xiàn)。
1.4 描述規(guī)范
在本規(guī)范中，各個業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集的描述由數(shù)據(jù)集描述及數(shù)據(jù)元描述兩部分組成。
社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集及數(shù)據(jù)元采用各自的元數(shù)據(jù)描述，制定數(shù)據(jù)集及數(shù)據(jù)元元數(shù)據(jù)描述規(guī)范的目的是使得社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)能夠?qū)ι鐓^(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)資源實現(xiàn)規(guī)范化存儲、管理，便于信息的采集、共享。
社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集及數(shù)據(jù)元的描述規(guī)則見下表：
社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集及數(shù)據(jù)元的描述規(guī)則
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資源大小： 
