支持CDA規(guī)范快速建檔的彈性結(jié)構(gòu)健康檔案技術(shù)方案
梁志偉①②王永運②梁祖葉② 高飛③ 賴小平①②
基金項目：廣東省中國科學(xué)院全面戰(zhàn)略合作項目：私密型居民健康檔案智能診療卡研發(fā)與應(yīng)用（2009B091300012）， 廣東省科技計廳和廣東省東莞市政府廣東省教育部產(chǎn)學(xué)研合作計劃：共建中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新平臺（粵產(chǎn)學(xué)研辦字[2006]3號，東府辦復(fù)[2007]32號）
①廣州中醫(yī)藥大學(xué)，東莞廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，510405，廣州市機場路12號
②東莞廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，523808，廣東省東莞市松山湖科技產(chǎn)業(yè)園松科苑16棟三樓
③昆侖健康保險股份有限公司，100125，北京朝陽區(qū)朝陽公園路19號佳隆國際大廈8層
摘 要 目的：根據(jù)新醫(yī)改政策及衛(wèi)生部關(guān)于電子健康檔案的建設(shè)方案和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提出支持標(biāo)準(zhǔn)和可擴展標(biāo)記語言(Extensible Markup Language,XML)標(biāo)準(zhǔn)、符合臨床文檔結(jié)構(gòu)（Clinical Document Architecture, CDA）規(guī)范原則、能快捷建檔的健康檔案技術(shù)方案。方法：1、遵照現(xiàn)行中國標(biāo)準(zhǔn)GB、GB/T、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局近期發(fā)布政策標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，采用XML和CDA規(guī)范，針對健康檔案涉及欄目及其填寫內(nèi)容，建立具有自解釋能力和符合XML標(biāo)準(zhǔn)的CDA元數(shù)據(jù)，并集儲于CDA資源庫；2、通過彈性結(jié)構(gòu)式電子健康檔案(Flexible Structured Electronic Health Records ，F(xiàn)S-HER)系統(tǒng)，從CDA資源庫導(dǎo)入相關(guān)結(jié)構(gòu)的CDA，系統(tǒng)的文體為多個CDA構(gòu)成的XML文檔；3、采用DES算法和X.509協(xié)議處理CDA第三數(shù)據(jù)和抗抵賴的信息安全。結(jié)果：1、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的同時能快速組合構(gòu)建包括電子病歷在內(nèi)的健康檔案信息采集模板；FS-HER為“即見所得”式自由文本錄入界面，可供現(xiàn)場實時導(dǎo)入或直接編輯CDA文檔，能快捷地在CDA規(guī)范下彈性擴展個性化結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一了模板規(guī)范化與個性化和實時性的矛盾；FS-HER生成的由CDA集仍屬于XML，并自含加密與簽名屬性。本技術(shù)方案有助于區(qū)域衛(wèi)生跨平臺互聯(lián)互通的信息交換和安全保障。
關(guān)鍵詞 健康檔案 電子病歷 臨床數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 信息加密 信息安全
1 引言
隨著新醫(yī)改政策出臺，涵蓋社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療體系正逐步建立與加強，社會群眾、健康管理與醫(yī)療機構(gòu)相互之間的信息互聯(lián)互通問題亟待解決。健康檔案與電子病歷即將成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心[1]。技術(shù)上如何有效尋求標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的信息交換協(xié)議支持電子健康檔案信息互聯(lián)互通，已成為學(xué)者當(dāng)前研究熱點
[2]。本文根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)政策法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提出可支持全球信息網(wǎng)聯(lián)盟(World Wide Web Consortium, W3C)發(fā)布的可擴展標(biāo)記語言(Extensible Markup Language,XML) (以下W3C的XML簡稱XML)、并可依符合 CDA規(guī)范原則快速建檔的彈性結(jié)構(gòu)化健康檔案技術(shù)方案，有助于我國新醫(yī)改形勢下衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)推廣與應(yīng)用。
2 方法與設(shè)計方案
2.1 CDA存儲集庫化 執(zhí)行現(xiàn)行中國標(biāo)準(zhǔn)GB、GB/T、《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》（國中醫(yī)藥發(fā)[2010]18號）、《健康檔案基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》(40699)、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見）》(42155) [3，4]，參照基于XML標(biāo)準(zhǔn)的CDA規(guī)范原則，結(jié)合本單位已通過廣東省科技廳成果鑒定的“XML母子元素兩層表示結(jié)構(gòu)-內(nèi)容及其代碼法”[2002B3060702，http://www.meacm.net/comment_show.asp?id=57]，針對健康檔案涉及欄目及其填寫內(nèi)容，綜合運用上述標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立自具解釋能力并符合CDA規(guī)范原則和XML標(biāo)準(zhǔn)的組件式或單元式的CDA元數(shù)據(jù)（圖１）。然后將各個蘊含規(guī)范的CDA元數(shù)據(jù)集中管理于CDA資源庫存儲。
圖１ 表示“性別”的XML CDA元素和及其代碼的子元素Cd以Rf屬性參引GB/T標(biāo)準(zhǔn)
其中，“”以屬性Rf(referance縮寫)表示性別代碼元素節(jié)點的內(nèi)容采用了中國國家標(biāo)準(zhǔn)GBT2261和枚舉式引用。
2.2 CDA構(gòu)建的文檔模板結(jié)構(gòu)彈性化與“即見所得” 參照上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，針對健康檔案或電子病歷內(nèi)容，進行整體結(jié)構(gòu) |
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