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1型糖尿病臨床路徑
（2009年版）
一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）（ICD-10：E10.2- E10.9）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南》（2007年）
1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.具備1型糖尿病特點(diǎn)：
（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。
（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。
3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南》（2007年）
1.糖尿病宣傳教育和管理。
2.飲食療法。
3.運(yùn)動(dòng)療法。
4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。
5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。
6.胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥物治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為≤20天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；
（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；
（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；
（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；
（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)(病情允許時(shí))；
（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過(guò)5年定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。
2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：
（1）血?dú)夥治觯腔宓鞍祝ü前罚葝uβ細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；
（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。
（七）選擇用藥。
1.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：
（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類似物）胰島素方案；
（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；
（3）預(yù)混胰島素注射方案；
（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。
2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。
3.對(duì)癥治療。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。
2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。
3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。
3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
二、1型糖尿病臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天
時(shí)間 住院第1天 住院第2-10天 住院第10-20天
（出院日）
主
要
診
療
工
作 □ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 開(kāi)化驗(yàn)單
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估
□ 初步確定治療方案
□ 監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) □ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成相關(guān)科室會(huì)診
□ 復(fù)查相關(guān)異常檢查
□ 注意病情變化
□ 確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 糖尿病飲食
□ 全天血糖譜
□ 初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂
□ 糖化血紅蛋白、胰島β細(xì)胞自身抗體
□ 并發(fā)癥相關(guān)檢查
□ 胸片、心電圖、腹部及婦科B超
□ 血?dú)夥治觥B(tài)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 同前
□ 調(diào)整胰島素劑量
□ 降糖藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)
□ 加測(cè)凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)）并發(fā)癥相關(guān)檢查
□ 免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估（必要時(shí)）
□ 并發(fā)癥的相關(guān)處理 出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門(mén)診隨診
主要
護(hù)理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估 □ 糖尿病及其并發(fā)癥宣教
□ 胰島素注射方法培訓(xùn)
□ 血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)
□ 營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)
□ 病情觀察 □ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情
變異
記錄 □無(wú) □有，原因：
1．
2． □無(wú) □有，原因：
1．
2． □無(wú) □有，原因：
1．
2．
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
2型糖尿病臨床路徑
（2009年版）
一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《2007年版中國(guó)糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）
1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:
（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；
（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；
（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。
2.無(wú)糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《2007年版中國(guó)糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）等
1.一般治療：
（1）糖尿病知識(shí)教育；
（2）飲食治療；
（3）運(yùn)動(dòng)療法。
2.藥物治療：
（1）口服降糖藥治療；
（2）胰島素治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2- E11.9疾病編碼。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。
3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。
4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；
（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；
（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；
（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；
（5）口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；
（6）胸片、心電圖、腹部B超。
2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。
3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：
（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測(cè)定，血乳酸；
（2）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影；
（3）震動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；
（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查。
（七）選擇用藥。
1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。
2.針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。
3.對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。
2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無(wú)低血糖事件發(fā)生。
3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開(kāi)始對(duì)癥治療。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。
3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
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