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*醫(yī)院名稱：
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*醫(yī)院科室：
*聯(lián)系人職務：
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*為必填項，負責不予贈送。
（贈送是需要和醫(yī)院簽訂協(xié)議的，必須蓋章方可贈送）

（有效期至2013年12月31日）